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守好“救命钱”,你必须知道的医保基金监管常识

发布时间:2020-06-10 00:00:00


打击欺诈骗保

守护基金安全


2019年,梧州市医疗保障局和梧州市财政局联合出台了《梧州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则(试行)》,于2019年9月1日施行以来,我市共受理或转移办理举报投诉线索17件(次),已办结17件(次),其中对9起举报进行奖励,奖励金额共计4.5万多元。

该实施细则的出台是为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为,切实保障医疗保障基金安全。关于该细则你知道多少?一起来学一学。


01

什么是医疗保障基金?




答:医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。



02

为什么要打击

欺诈骗取医保基金的行为?




答:医保基金是老百姓的“救命钱”,具有“专款专用”的性质,将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益。

守护医保基金安全,促进基金有效使用,人人有责。近年来,欺诈骗取医保基金的行为多发频发,严重损害基金安全,损害广大参保人员切身利益,必须坚决予以打击。




03

涉及定点医疗机构的

哪些欺诈骗保行为可以举报呢?




答:

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

2.为参保人员提供虚假发票的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6.挂名住院的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。  



04

涉及定点零售药店的

哪些欺诈骗保行为可以举报呢?




答:

1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。 



05

涉及参保人员的

哪些欺诈骗保行为可以举报?




答:

1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。  




06

涉及医疗保障经办机构工作人员的

哪些欺诈骗保行为可以举报?




答:

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的;

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。



07

举报流程






08

如何才能得到举报奖励呢?




答:

     举报人举报事项同时符合下列条件:

     1.举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;

3.举报人选择愿意得到举报奖励。



09

举报奖励金额有多少呢?




答:医疗保障行政部门根据查实的欺诈骗保金额,按以下比例给予奖励,每起案件的奖励金额原则上不超过10万元。



10

举报方式有哪些呢?




1.电话

拨打梧州市医保局欺诈骗保举报投诉电话或各县(市)举报投诉电话。

2.微信

扫二维码进入梧州医疗保障微信公众号“医保资讯”菜单下“打击骗保”栏目进行举报投诉。

3.写信

将举报信及相关书面资料邮寄至梧州市医保局(梧州市长洲区新兴三路69号)或各县(市)医保局。

4.来访

到梧州市医保局进行举报投诉(梧州市长洲区新兴三路69号14楼)。







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